ŽIADOSŤ

Útulok pre ľudí bez domova ― Žiadosť o ubytovanie

v prípade, že sa chcete ubytovať v zariadení sociálnych služieb ÚTULOK, vyplňte prosím nasledovnú internetovú žiadosť.

Meno a priezvisko žiadateľa *

Ubytovanie žiadam pre (počet osôb) *

Telefónne číslo žiadateľa resp. kontaktnej osoby *

Mesačný príjem "spolu" (uveďte výšku príjmu všetkých osôb v žiadosti spolu) *

Deň kedy v mesiaci dostávate príjem, mzdu resp. dávky *

Dátum narodenia žiadateľa *

Adresa trvalého bydliska žiadateľa *

Príjem žiadateľa je tvorený (pozn. vypíšte zdroje príjmov) *

E-mail žiadateľa resp. kontaktnej osoby *

V prípade, že okrem žiadateľa budú ubytované iné osoby uveďte ich mená a dátum narodenia + vzťah k osobe (napr. maloleté deti)

Odôvodnenie žiadosti o umiestnenie v zariadení "COR"

Je žiadateľ o ubytovanie občan so zdravotným postihnutím ? *

Je niektorá z osôb, ktorá bola uvedená v žiadosti o ubytovanie osoba s ťažkým zdravotným postihnutím (ŤZP) ? *

je niektorá osoba uvedená v tejto žiadosti psychiatrický pacient, resp. psychiatricky liečená ? *

ak ste v predošlej otázke uviedli odpoveď "áno" - tzn. v žiadosti je osoba, ktorá je psychiatrickým pacientom, uveďte meno a priezvisko osoby a diagnózu (resp. opis diagnózy)

Bola niektorá osoba, uvedená v tejto žiadosti v minulosti vo výkone trestu (tzn. vo väzení ?) *

ak ste vyššie uviedli "áno" napíšte meno a priezvisko osoby, ktorá bola vo výkone trestu + počet rokov odňatia slobody a za aký čin bol odsúdený

Vyhlásenie žiadateľa(ky), že nie je "Pozbavený(á)/obmedzený(á) v spôsobilosti na právne úkony" *

Vyhlasujem, že žiadateľ o ubytovanie nie je pozbavený alebo obmedzený v spôsobilosti na právne úkony

Vyhlásenie žiadateľa(ky) vo veci "majetkových pomerov" *

Žiadateľ(ia) o ubytovanie, čestne prehlasuje(ú), že NIE JE / NIE SÚ vlastníkom(i) nehnuteľnosti, ktorá je vhodná na bývanie.

Vyhlásenie žiadateľa(ky) ohľadom spracovania osobných údajov (*začiarknite všetky políčka) *

Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol(a) podľa skutočnosti. Som si vedomý(á), že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné vymáhanie náhrady vzniknutej škody a odstúpenie COR - útulku od zmluvy o poskytovaní služieb v útulku.

Dávam COR útulok výslovný súhlas so spracovaním osobných údajov poskytnutých v tejto žiadosti a jej prílohách a osobitnej kategórie osobných údajov za účelom poskytovania sociálnych služieb.

Tento súhlas platí po dobu poskytovania sociálnych služieb a odvoláva sa dňom ukončenia ich poskytovania.

Nepovinné prílohy

Zvoľte súbor

PODPIS žiadateľa (napíšte meno a priezvisko žiadateľa) *

ZASTÚPENIE ŽIADATEĽA - v prípade, že žiadosť vypisuje iná osoba, než žiadateľ napr. sociálny pracovník, terénny pracovník resp. pracovníčka obce a pod. (uveďte prosím Vaše údaje: Titul, meno, priezvisko, pracovná pozícia)

V Lučenci, dňa *

Útulok pre ľudí bez domova ― Žiadosť o ubytovanie

Kontakt

článok:

Krásny stan z expodomu vo farbách našej organizácie