ŽIADOSŤ

ŽIADOSŤ o ubytovanie v "ZSS-Útulok"

v prípade, že sa chcete ubytovať v zariadení sociálnych služieb ÚTULOK, vyplňte prosím nasledovnú internetovú žiadosť.

Meno a priezvisko žiadateľa *

Dátum narodenia žiadateľa *

Adresa trvalého bydliska žiadateľa *

mesačný príjem žiadateľa (spolu) *

príjem žiadateľa je tvorený (pozn. vypíšte zdroje príjmov) *

E-mail žiadateľa resp. kontaktnej osoby *

Telefónne číslo žiadateľa resp. kontaktnej osoby *

ubytovanie žiadam pre (počet osôb) *

v prípade, že okrem žiadateľa budú ubytované iné osoby uveďte ich mená a dátum narodenia + vzťah k osobe (napr. maloleté deti)

odôvodnenie žiadosti o umiestnenie v zariadení "COR"

je žiadateľ o ubytovanie občan so zdravotným postihnutím ? *

je niektorá z osôb, ktorá bola uvedená v žiadosti o ubytovanie osoba s ťažkým zdravotným postihnutím (ŤZP) ? *

k svojej žiadosti prikladám (*nepovinné)

Zvoľte súbor

Vyhlásenie žiadateľa(ky): (*začiarknite všetky políčka) *

Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol(a) podľa skutočnosti. Som si vedomý(á), že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné vymáhanie náhrady vzniknutej škody a odstúpenie COR - útulku od zmluvy o poskytovaní služieb v útulku.

dávam COR útulok výslovný súhlas so spracovaním osobných údajov poskytnutých v tejto žiadosti a jej prílohách a osobitnej kategórie osobných údajov za účelom poskytovania sociálnych služieb.

Tento súhlas platí po dobu poskytovania sociálnych služieb a odvoláva sa dňom ukončenia ich poskytovania.

vyhlasujem, že žiadateľ o ubytovanie nie je pozbavený alebo obmedzený v spôsobilosti na právne úkony

PODPIS žiadateľa (napíšte meno a priezvisko žiadateľa) *

ZASTÚPENIE ŽIADATEĽA - v prípade, že žiadosť vypisuje iná osoba, než žiadateľ napr. sociálny pracovník, terénny pracovník resp. pracovníčka obce a pod. (uveďte prosím Vaše údaje: Titul, meno, priezvisko, pracovná pozícia)

V Lučenci, dňa *

ŽIADOSŤ o ubytovanie v "ZSS-Útulok"

Kontakt