ŽIADOSŤ

ON-LINE žiadosť o ubytovanie v "ZSS-Útulok"

v prípade, že sa chcete ubytovať v zariadení sociálnych služieb ÚTULOK, vyplňte prosím nasledovnú internetovú žiadosť.

Meno a priezvisko *

Dátum narodenia *

Adresa trvalého bydliska *

mesačný príjem (spolu) *

príjem je tvorený (pozn. vypíšte zdroje príjmov) *

E-mail *

Telefónne číslo *

ubytovanie žiadam pre (počet osôb) *

v prípade, že okrem žiadateľa budú ubytované iné osoby uveďte ich mená a dátum narodenia + vzťah k osobe (napr. maloleté deti)

odôvodnenie žiadosti o umiestnenie v zariadení "COR"

k svojej žiadosti prikladám

Zvoľte súbor

Vyhlásenie žiadateľa(ky): (*začiarknite všetky políčka) *

Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol(a) podľa skutočnosti. Som si vedomý(á), že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné vymáhanie náhrady vzniknutej škody a odstúpenie COR - útulku od zmluvy o poskytovaní služieb v útulku.

dávam COR útulok výslovný súhlas so spracovaním osobných údajov poskytnutých v tejto žiadosti a jej prílohách a osobitnej kategórie osobných údajov za účelom poskytovania sociálnych služieb.

Tento súhlas platí po dobu poskytovania sociálnych služieb a odvoláva sa dňom ukončenia ich poskytovania.

Podpis: napíšte Vaše Meno a Priezvisko *

V Lučenci, dňa *

ON-LINE žiadosť o ubytovanie v "ZSS-Útulok"

Kontakt